Autor: Dr. Ramiro Argüello Argüello

Los estudios realizados en poblaciones normales, sanas, indican que la fertilidad de la mujer va disminuyendo con el paso de los años.

El pico de mayor fertilidad se alcanza alrededor de los 20 a 24 años, disminuye ligeramente hasta los 30 a 32 años y a partir de esa edad disminuye progresivamente, especialmente después de los 40 años.

Se dice que en la mujer la probabilidad de poder tener un recién nacido vivo disminuye aproximadamente un 3,7% cada año, a partir de los 30 años.

Esto se puede apreciar en la siguiente gráfica que nos muestra cómo va disminuyendo la fertilidad en la mujer con el paso de los años y nos permite apreciar también cómo aumenta la frecuencia de abortos con la edad.

EDAD Y REPRODUCCION EN LA MUJER

Actualmente es muy frecuente que las mujeres aplacen sus embarazos hasta que puedan completar sus estudios, encontrar un trabajo bien remunerado, encontrar a la persona indicada, tener una cierta estabilidad, etc. Van pasando los años pero no es usual que se preocupen demasiado por los futuros embarazos. Cuando lo hacen es posible que piensen que con las modernas técnicas de tratamientos de la infertilidad se compensa con creces el paso de los años y que concebir no será una tarea demasiado difícil.

Sin embargo deben saber que el éxito de los tratamientos de infertilidad también disminuye con la edad. A mayor edad menos posibilidades. Y a pesar de los avances de la ciencia no es posible que una mujer cercana a los 40 años alcance las tasas de fertilidad de una mujer de 25 años, con ninguna técnica o modalidad de tratamiento.

Es frecuente que algunas mujeres busquen un método “definitivo” para planificar y recurran a la sección de las trompas de Falopio, también llamada POMEROY, LIGADURA DE TROMPAS o “DESCONECCIÓN”, “DESCONECTADA”, o sencillamente el genérico nombre de ESTERILIZACIÓN TUBÁRICA.

También es cada vez más frecuente que por diversas circunstancias en la vida y por deseo de un nuevo embarazo, muchas mujeres se arrepientan después de haberse realizado esa cirugía de ESTERILIZACIÓN TUBÁRICA, supuestamente definitiva.

Al consultar sobre sus posibilidades de embarazo generalmente solo reciben una respuesta: FERTILIZACION IN VITRO. Pero esta es solo parte de la respuesta. La otra parte de la respuesta es: RECONSTRUCCION DE TROMPAS.

Llevo varios años dedicado a solucionar el problema de mujeres que se realizaron el POMEROY o ESTERILIZACION TUBÁRICA, mediante la práctica de la RECONSTRUCCIÓN DE TROMPAS, también conocida como RECANALIZACIÓN TUBÁRICA, y he encontrado que cuando las mujeres saben de este tipo de cirugía, y ante la imposibilidad de acceder a la FERTILIZACION IN VITRO por los costos elevados que esto conlleva, ven renacer su esperanza de ser madres nuevamente.

Pero entonces surge una nueva pregunta: ¿el POMEROY o la ESTERILZACION TUBÁRICA que me realizaron se puede corregir mediante una RECONSTRUCCIÓN DE TROMPAS, o en mi caso particular la única alternativa que tengo es la FERTILIZACION IN VITRO?

Voy a intentar resolver estas dudas de manera detallada en esta revisión tratando los siguientes puntos, que usted puede consultar en el orden que lo desee, simplemente seleccionando el enlace correspondiente a cada título:

• QUÉ SON LAS TROMPAS DE FALOPIO (ver)
• QUÉ ES LA ESTERILIZACION TUBARICA (ver)
• QUÉ ES EL POMEROY Y/O LIGADURA DE TROMPAS (ver)
• QUÉ ES LA LIGADURA DE TROMPAS POR LAPAROSCOPIA (ver)
• OTRAS TECNICAS QUIRÚRGICAS QUE PERMITEN LA RECONSTRUCCIÓN DE TROMPAS (ver)
• TÉCNICAS QUE NO PERMITEN LA RECONSTRUCCION DE TROMPAS (ver)
• CASOS ESPECIALES (ver)

Ocasionalmente se dan circunstancias en las cuales a una trompa se le realiza FIMBRECTOMIA, SALPINGECTOMIA DISTAL o SALPINGECTOMIA TOTAL y a la otra se le hace un POMEROY, que sí permite la reconstrucción de trompas en ese lado.

Un ejemplo es cuando extraen un quiste de ovario de un lado, con la trompa de ese lado y a la trompa contralateral le hacen una técnica más sencilla. O también cuando una paciente ha tenido dos embarazos ectópicos es corrientes que en el primero se practique la extracción total de la trompa, pero que en el segundo embarazo ectópico se realice solo una sección parcial central que da un resultado muy similar al POMEROY y permitiría la Reconstrucción de esa trompa.

Cuando extraen la sección del tercio distal de la trompa, o toda la trompa, EN LOS DOS LADOS DE LA MATRIZ( es decir trompa derecha y trompa izquierda), no quedan segmentos para unir y por consiguiente NO ES POSIBLE REALIZAR LA RECONSTRUCCION DE TROMPAS convencional (ver)

Es la técnica es en la que más se destruye la trompa ya que le puede quitar las secciones dos y tres de las trompas, además de extraer la valiosísima fimbria, importantísima en la recuperación de óvulos.

En estos casos se puede intentar reconstruir la parte final de la trompa y hacer una FIMBRIA RUDIMENTARIA. Sin embargo, aunque se puede hacer, esta fimbria rudimentaria no es fisiológicamente adecuada, es decir, no va a funcionar bien, y la posibilidad de embarazo es mínima.

En estos casos en mejor NO intentar la RECONSTRUCCIÓN DE LA FIMBRA y optar por la FERTILIZACION IN VITRO.

Estas técnicas de ESTERILIZACIÓN TUBÁRICA, que como expliqué extraen la parte final de la trompa, incluyendo la fimbria, se conoce como FIMBRECTOMIA, SALPINGECTOMIA DISTAL (cuando se extrae un segmento de la trompa que incluya la parte final con la fimbria) o SALPINGECTOMIA TOTAL (cuando se extrae toda la trompa y no solamente un segmento de la misma).

Estas técnicas se pueden realizar durante una operación cesárea o, más raramente, cuando se hace la ESTERILIZACIÓN TUBÁRICA después del parto vaginal o por incisión en la parte baja del abdomen (minilaparotomía).

Más raramente se realizan mediante técnicas laparoscópicas ya que implican más tiempo y requieren al menos tres incisiones abdominales. No es posible hacerlas cuando la laparoscopia se hace con una sola incisión alrededor del ombligo.

Cuando se hace ESTERILIZACIÓN TUBÁRICA utilizando la FIMBRECTOMIA, SALPINGECTOMÍA PARCIAL DISTAL O TOTAL es corriente enviar a estudio patológico las trompa o secciónes de trompas extraídos. También, ya que no se trata de un POMEROY o una LIGADURA DE TROMPAS, se suele describir mejor el tipo de cirugía en la descripción quirúrgica del procedimiento.

Cuando se sospecha que se realizó alguno de estos métodos, en mi opinión demasiado agresivos, para la ESTERILIZACIÓN TUBÁRICA, pero no se tiene la seguridad y no es posible revisar el resultado de patología o la descripción de la cirugía, es mejor practicar una LAPAROSCOPA DIAGNÓSTICA antes de la RECONSTRUCCIÓN DE TROMPAS o RECANALIZACION TUBARICA, con el fin de evitar una cirugía mayor fallida. (ver)

CASOS ESPECIALES

Ocasionalmente se dan circunstancias en las cuales a una trompa se le realiza FIMBRECTOMIA, SALPINGECTOMIA DISTAL o SALPINGECTOMIA TOTAL y a la otra se le hace un POMEROY, que sí permite la reconstrucción de trompas en ese lado.

Un ejemplo es cuando extraen un quiste de ovario de un lado, con la trompa de ese lado y a la trompa contralateral le hacen una técnica más sencilla. O también cuando una paciente ha tenido dos embarazos ectópicos es corrientes que en el primero se practique la extracción total de la trompa, pero que en el segundo embarazo ectópico se realice solo una sección parcial central que da un resultado muy similar al POMEROY y permitiría la Reconstrucción de esa trompa.

Cualquiera de estas dos técnica, bien sea la de IRVING o la de UCHIDA, buscan que el segmento de trompa cortado cercano a la matriz quede “enterrado” bien sea en la misma matriz (Irving) o en la membrana de la trompa (mesosálpinx) como en la técnica de UCHIDA.

COMO SE PUEDE APRECIAR EN CUALQUIERA DE ESTAS DOS TÉCNICAS QUEDAN SEGMENTOS DE TROMPAS QUE SE PUEDEN RECUPERAR Y RECONSTRUIR (ver)

Estas dos técnicas, raras en nuestro medio, no se realizan por laparoscopia. Se hacen por una incisión alrededor del ombligo en el momento del parto, o por encima del pubis (aunque la técnica de Irving es muy difícil por esta vía de acceso), o durante una cesárea.

La CIRUGÍA POR LAPAROSCOPIA consiste en introducir un lente dentro del abdomen por una incisión (herida quirúrgica) muy pequeña, arriba o abajo del ombligo, y que generalmente mide10 a12 milímetros. También pueden requerirse dos pequeñas incisiones de5 milímetros a cada lado de la parte baja del abdomen. Como las incisiones son muy pequeñas este tipo de cirugía da muy poca incapacidad. Para ligar las trompas por laparoscopia se pueden utilizar tres métodos: En el primero se usa una sola entrada, alrededor del ombligo y con un dispositivo en el lente se forma un asa en la sección 2 de la trompa y se coloca una banda elástica en su base. Esta banda (banda de Yoon) aprieta fuertemente el segmento de la trompa e interrumpe su circulación, sellándola.

Aunque generalmente el asa se realiza en la sección 2 de la trompa, a veces colocan la banda en la sección 1, más delgada y por consiguiente más fácil de agarrar con las pinzas. Esta técnica acorta la trompa en unos 4 centímetros, dejándola de unos 6 a 8 cm.

En esta técnica se puede apreciar que también quedan segmentos de trompa que se pueden reparar y es posible hacer la RECONSTRUCCIÓN DE TROMPAS (click)

Otra técnica por laparoscopia es la que utiliza una corriente especial (bipolar) para cauterizar (quemar) un segmento en la sección 2 de la trompa, y luego una tijera especial para cortar una o dos veces en la zona quemada.

Se puede realizar mediante una sola incisión alrededor del ombligo o con otras dos incisiones pequeñas en las partes bajas del abdomen (en total tres incisiones).

La sección de quemadura y trompa sellada es variable, generalmente unos 5 centímetros, al igual que el sitio en donde se realiza (sección 1 o 2).

También es importante anotar que con esta técnica laparoscópica también quedan segmentos de trompa que se pueden reparar y es posible hacer la RECONSTRUCCIÓN DE TROMPAS (click)

Es importante que durante la cirugía de RECONSTRUCCION DE TROMPAS realizada mediante corriente bipolar se reseque la zona fibrosa que se encuentra, para mejorar el pronóstico de la cirugía.

En algunos países para realizar la esterilización tubárica aplican a las trompas unos CLIPS especiales (Clips de Hulka-Clemens o Clips de Filshie). Con esta técnica los daños a las trompas son mínimos y son las candidatas ideales para realizar la RECONSTRUCCIÓN DE TROMPAS, llamada también RECANALIZACION TUBARICA (click)

Es muy raro que mediante laparoscopia se realicen otras técnica más agresivas en las trompas que las descritas, y por consiguiente generalmente LAS TECNICAS LAPAROSCOPICAS PARA ESTERILIZACIÓN TUBÁRICA, LIGADURA DE TROMPAS, POMEROY O DESCONECCION DEJAN SEGMENTOS APTOS PARA LA RECONSTRUCCIÓN DE TROMPAS.

Esta es la técnica más frecuente y generalmente cuando se dice “LIGADURA DE TROMPAS” se están refiriendo al POMEROY. En esta técnica quirúrgica se levanta la sección 2 de la trompa y se anuda por debajo con una sutura (hilo quirúrgico) que se reabsorbe días después.

Para mayor garantía de la interrupción a continuación se cortan sus extremos superiores (que se pueden mandar o no a estudio de patología). La punta de los segmentos cortados se puede cauterizar por encima de los nudos. Por eso cuando a una paciente le dicen que le “anudaron, cortaron y quemaron” las trompas, se están refiriendo a este procedimiento de POMEROY.

Entender esto es muy importante ya que cuando se hace esta técnica quirúrgica quedan segmentos que se pueden reconstruir después en la cirugía de RECONSTRUCCION DE TROMPAS (click)

Después de varios días, cuando se absorben las suturas, los extremos de las trompas, ya sellados, se separan uno a tres centímetros y quedan así:

Esta técnica quirúrgica del POMEROY se utiliza con mucha frecuencia, principalmente cuando se hace mediante una incisión (herida quirúrgica) de unos pocos centímetros en la parte baja del abdomen (encima del pubis) llamada minilaparotomía.

Es también la más frecuente cuando se hace mediante una incisión alrededor del ombligo poco después del parto (POMEROY POSTPARTO).

Generalmente, aunque no siempre, es la que se realiza durante una cesárea en la cual la paciente ha solicitado la esterilización tubárica (POMEROY POSTCESÁREA)

En esta técnica del POMEROY se suelen recortar unos 5 centímetros de cada trompa, con lo cual su longitud normal de 10 a 12 centímetros se puede reducir a unos 5 o 7 centímetros.

Ocasionalmente el ginecólogo envía los segmentos cortados de las trompas a estudio de patología. Si se tiene el reporte se puede saber cuantos centímetros cortaron. Además indica si la parte seccionada fue la del medio y no la del final de la trompa.

También es posible aclarar si la cirugía realizada fue POMEROY revisando la descripción de la cirugía en la cual debe decir exactamente los segmentos retirados.

Cuando no se sabe si la cirugía realizada para la ESTERILIZACIÓN TUBÁRICA fue el POMEROY, LIGADURA DE TROMPAS o “DESCONECCIÓN” descritas, y existe fuerte sospecha de que el médico tratante retiró la parte final de las trompas o todas las trompas (eventualidad poco frecuente), se debe realizar una LAPAROSCOPIA DIAGNÓSTICA, que es una cirugía ambulatoria y nos permite ver el estado de las trompas (ver)